重症护理记录单书写必须注意这些事项!|重症

摘 要

  01 重症护理记录单的书写方法 (一)“重症护理记录单” 适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者,是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应

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重症护理记录单的书写方法

(一)“重症护理记录单”

适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者,是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。

(二)记录项目包括:

患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号),记录日期、时间,患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情、治疗和专科操作及指导等。

(三)书写要求:

1、“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日,跨年的应加记年份;记录“时间”应当具体到分钟。

2、使用中文和通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称应用汉字书写,禁用代号如葡萄糖不能用GS。

3、“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值;药物(不能简写如硝酸甘油只写硝甘)、液体、血液制品的名称,引流液、痰液、排出物的颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。出入水量规范记录。

4、记录频次:依据病情变化和护理过程随时记录,间隔时间白天最长不超过2小时,夜间最长不超过4小时。

病危病重患者每班必须小结一次!

医嘱告病重、病危者,必须书写护理计划,患者戴腕带。

危重患者护理计划请书写电子版的,可导入文本模板,方便快捷!

5、危重患者出入水量记录:

电子护理记录单,书写护理记录牵扯出入水量的,必须按摄入量和排出量的格式书写,点击24小时出入水量,系统会自动统计出入量。默认时间07:00,不足24小时的按实际时间统计。

注意:系统只统计出入水量栏内规范记录的数值,记在病情观察栏的数值系统不能识别。系统只能统计总出入水量,不能分项统计出尿量、引流量等!也不能自动转录到体温单,必须手动录入!

6、输血患者的护理记录:

(1)遵医嘱经2人核对无误后输入“xx”型悬浮红细胞2u,血袋号xxxxxx,20滴/分。

(2)经床边观察15分钟,未见输血不良反应,调输血速度60滴/分。(成人60—80滴/分,小儿20--40滴/分,失血性休克者需快速滴注)。2u的血要求1h内输完,血小板30分钟输完,心功能不全者除外。

(3)每隔20分钟巡视一次,直至输完。(记录:巡视一次,未见输血不良反应)

(4)输血完毕,生理盐水100ml冲洗输血管。

7、输血注意事项:

(1)取血后30分钟内输入到患者体内(以配血单接血时间为准);

(2)输血前必须经过两人严格三查八对,夜晚一人值班时,请当班医生核对;

(3)输血必须使用输血器和9号针头或留置针,禁止用7号针头和输液器输血;

(4)输血前后必须用生理盐水冲管,禁止向血袋内加入药物,或与其他药物共用一个通道。应另建通道。

(5)在输入不同个体的两袋血之间用生理盐水冲管。

(6)大量输入库存血者,遵医嘱补充钙剂,防止高血钾和出血。

(7)保留空血袋24h,与医疗废物回收人员交接登记。并填写输血登记本。

(8)输血后应立即将配血单粘贴到病历里(粘贴在化验单专用纸上),严防遗失!

(9)一旦患者出现输血反应,应立即告知医生处理,密切观察患者病情,详细记录;保留血袋和输血器具,填写输血反应报告卡上报输血科;填写护理不良事件报告单上报科护士长和护理部。

(10)掌握输血反应应急预案。

(四)“病情及治疗”栏:

内容描述应当简明扼要、突出重点,能反映病情动态变化;采用的治疗、护理措施要有效果评价。比如:心梗患者,要体现出患者胸痛的症状是否缓解,观察有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症出现,保持大便通畅的措施及心理护理是否到位。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等;抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果;患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间(一定要和医疗记录一致)。

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重症护理记录的特点

记录的重点是护理行为,体现连续性、专科性!包括:

1、护理措施

2、病情观察

3、护患沟通

4、健康指导

5、执行医嘱

(但执行医嘱不作为核心内容,特别长期给药者应体现整体人文观念)

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重症护理记录应反映的问题

1、能反映患者病情变化与治疗护理过程

2、能反映护理人员病情观察的客观资料

3、反映针对病情、患者状况,采取并修正护理措施的过程

4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程

5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果

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重症护理记录要求

真实客观、排除主观

客观资料:护士看、听、闻或触摸到的资料,含观察、沟通和实际测量的直接资料,或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即:病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。

是病人的主观感受,必须注明“诉…”。如“患者精神异常”,这是主观判断,应把病人的异常表现真实记录。

能量化的尽量量化,不要写“病人血压偏高”,应写血压值;“患儿发热”,应记录体温;心慌要记录脉搏或心率;呼吸急促或困难要记录生命体征等;

T\P\R\BP,不能单一记录,一般集体出现;如降温后观察体温,护理记录必须同时记录T/P/R,必要时记录血压。

不要用模糊不清的词或概念:

如夜间睡眠尚可(夜间间断或连续睡眠几小时)

生命体征平稳、大小便正常(可用具体数值记录)

病情好转(何为好转?),要用具体症状、体征说明

病情变化与医生沟通应注意的问题:

(1)患者病情有变化时,应及时报告医生;

(2)医生有医嘱,应记录遵医嘱采取的措施;

(3)医生无医嘱,应写告知XXX医生,遵医嘱继续观察,记录观察到的症状、问题,而不可以写“报告医生,未给处置”的字样。

(4)只有医生可以嘱患者……,护士应写告知患者…….;

(5)护理级别更改时,不要写遵医嘱改二级护理,应写遵医嘱给予二级护理。改饮食治疗也是一样。

(6)床位、护理级别、饮食更改后,床尾卡和一览别均要做相应更改。如二级护理→一级护理;病危患者一览表插红条。

注意事项融入护理记录中:

(1)瘫痪患者指导良姿位摆放,定时翻身,预防压疮等;

(2)留置导管的病人要妥善固定,告知防止导管滑脱;

(3)吸氧患者,告知吸氧注意事项,禁止吸烟,禁止随意调节氧流量。

(4)拔尿管者,要写遵医嘱拔出尿管,指导其有效接尿,观察排尿情况。随后观察患者是否能自主排尿;

(5)尿潴留留置尿管者,一定要分次放尿。如:下腹胀满,尿液不能自主排出,遵医嘱留置尿管,引流深黄色尿液500ml,夹闭尿管。30分钟后,再写开放尿管,引流尿液xxml;引流液均记录在出水量栏;

(6)间歇导尿的患者必须记录饮水指导的内容;吞咽障碍的患者记录饮食指导等;

(7)大小便失禁的患者,记录大小便功能训练的方法和指导等;卧床患者如何预防便秘等。

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重症护理单需规范内容

体现出基础护理内容,突出专科护理特点;出现护理问题,应用护理措施后必须有效果评价;体现出护理的连续性。

医护记录内容一致。(最容易引起医疗纠纷)

病情及治疗一栏应简明扼要,重点突出,必须能体现出病情。顶格书写,无需空格,系统自动开头空2格。

带引流管病人,要详细记录引流液的颜色,性状、量等,定时挤压引流管,定期更换引流袋。

躯体移动障碍的患者要记录协助翻身叩背,预防压疮和坠积性肺炎的发生。

来源:医管通

qyangluo
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